gazya.ru страница 1страница 2страница 3
скачать файл



На правах рукописи

Чикун Владимир Иванович



ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЧИВОСТИ ЖИВОТА,

ЕГО ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ

14.00.02 – анатомия человека,

14.00.24 - судебная медицина
Автореферат

диссертации на соискание учёной степени


доктора медицинских наук

Красноярск – 2009


Работа выполнена на кафедре судебной медицины ИПО, в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

На базе КГУЗ Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Горбунов Николай Станиславович

доктор медицинских наук, профессор Новоселов Владимир Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пуликов Анатолий Степанович

доктор медицинских наук, профессор Шарайкина Евгения Павловна

член-корр. РАМН, профессор Пиголкин Юрий Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет

Защита состоится «____» _______________2009 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при Красноярском государственном медицинском университете имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого.


Автореферат разослан «____» ___________2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ




Актуальность проблемы. Идентификация личности представляет собой одну из наиболее актуальных проблем судебной медицины, поскольку имеет непосредственное и важное значение для правоохранительных органов (Ю.И. Пиголкин с соавт., 2006; P.C. Molenaar, 2002; A. Schmeling et al., 2003). По данным В.И. Акопова (2001) и H. Koyama et al. (2002), личная идентификация человеческих останков составляет приблизительно 10% от количества аутопсий любого судебного эксперта.

    В последние годы чаще стали назначаться сложные экспертизы при расследовании катастроф и событий с массовыми человеческими жертвами, возрастает миграция населения, нарастает организованная преступность, участились военные конфликты, что значительно повышает роль судебной медицины и, в частности, судебно–медицинской идентификации личности (Е.Г. Шалдяева, 1999; Г.А. Пашинян с соавт., 2002, 2004). Обнаружение трупов неизвестных лиц, расчлененных и скелетированных останков и дальнейшее проведение судебно–медицинской экспертизы по представленным объектам неизменно сопровождается решением ряда вопросов, поставленных следствием и в конечном итоге преследующих цель идентификации личности.

    Трудность идентификации личности конкретного человека заключается в большом многообразии исследуемых объектов, обширности экспертной работы и многочисленности методов, разных по технологии, сложных по выполнению и оценке результатов. В процессе отождествления личности используются общие (пол, возраст, рост, расовая принадлежность, генетические свойства тканей) и частные (аномалии развития, индивидуальные особенности строения скелета, последствия травм, операций и т.д.) признаки личности. Объем идентификационной информации зависит от количества исследуемых объектов, степени фрагментации скелета, числа примененных методов и диагностических методик. Лишь многоплановое исследование большого числа идентификационных признаков достоверно приводит к идентификации личности конкретного человека (Ю.И. Пиголкин с соавт., 2002; И.М. Алпатов с соавт., 2002; А.Х. Аманмурадов с соавт., 2003).



В настоящее время в литературе накоплен значительный материал по определению половой, ростовой и возрастной принадлежности по костям определенной анатомической области, зубной формуле, антигенным свойствам тканей, методом геномной идентификации личности (С.С. Абрамов, 1996; П.Л. Иванов с соавт., 2002, 2004; S.S. Rocha et al., 2003; M. Mühler et al., 2006). Работами последних лет созданы основы для нового направления в судебно–медицинской идентификации личности – судебно–медицинской соматологии (В.Н. Звягин, 2001). Задачей данного направления является определение размерных характеристик тела и его отдельных сегментов по костным останкам. При этом подчеркивается, что актуальным при определении тождества личности является изучение геометрии отдельных органов и частей тела (Г.А.Пашинян, С.И.Гажва, 2001). Совершенно невозможным является решение экспертных вопросов по идентификации пола, роста, возраста, региона проживания, национальности и личности по останкам неизвестных без предварительных исследований анатомических особенностей частей и всего тела людей (Ю.В. Зазулин, М.И. Бахметьев, 2003; В.Н. Звягин, М.А. Григорьева, 2006; K.L. Gruspier, M.S. Pollanen, 2000; A. Ozaslan et al., 2003).

    Однако, несмотря на очевидные успехи, в настоящее время личность неизвестных устанавливается по останкам лишь в 20–25% (А.В. Савушкин, О.П. Коровянский, 1996; Г.А. Пашинян, Е.С. Тучик, 1997). Эта проблема еще более обостряется в связи с увеличением количества заказных убийств, вооруженными конфликтами и террористическими актами (Р.В. Бабаханян, Е.С. Бушуев, 2005). Поэтому для судебно–медицинской практики необходимы дальнейшие исследования новых постмортальных закономерностей (И.С. Гусев, 1980; В.Н. Звягин, М.А. Григорьева, 2006).

    Учитывая, что судебно–медицинская антропология востребована и интенсивно развивается (М.А. Григорьева, 2004) в качестве объекта исследования выбрана такая недостаточно изученная часть тела, как живот и его передняя стенка. В литературе имеется много работ, посвященных изучению размеров передней брюшной стенки, топографии, строения и функции её мышц, иннервации и кровоснабжению (В.Ш. Вагапова, 1970; М.К. Каримов, 1973; Т.Ф. Лаврова, 1979), их особенностей у людей с разными формами живота и типами телосложения у взрослых (Н.С. Горбунов, 1983–2007; М.Н. Мишанин, 2001; Л.В. Купер, 2004; И.А. Мишанина, 2004), а также у детей и подростков (А.Ю. Андреева, 2004; О.С. Масленникова, 2004). Однако живот и передняя брюшная стенка в качестве объектов идентификации личности в судебно–медицинской практике использовались ограничено.

    В Красноярском краевом бюро судебно–медицинской экспертизы совместно с кафедрами оперативной хирургии с топографической анатомии и судебной медицины Красноярского государственного медицинского университета на протяжении последних 5 лет интенсивно разрабатывается новое направление – судебно–медицинская абдоминология. В рамках данного направления показана возможность использования живота и его передней стенки в качестве идентификационных объектов (В.И. Чикун, 2002–2007; Г.А. Краснопеева, 2005; В.Ф. Моисеев, 2006; С.А. Афанасьев, 2007).

    Если учесть, что в основе многих методов идентификации личности лежит частная антропология, как отрасль морфологии человека, то и абдоминология имеет право на существование в судебной медицине.



    Цель: установить половые, возрастные, конституциональные и региональные особенности морфометрических показателей живота, передней брюшной стенки у трупов мужчин и женщин для повышения значимости результатов судебно–медицинской идентификации.

    Задачи:

    – определить размеры передней брюшной стенки и формы живота у трупов мужчин и женщин, выявить их половые и возрастные отличия;

    – установить размеры передней брюшной стенки и формы живота у трупов людей разных типов телосложения, выявить их конституциональные особенности;

    – изучить размеры передней брюшной стенки и формы живота у трупов мужчин г. Красноярска и г. Абакана, выявить их региональные особенности;

    – определить корреляционные взаимоотношения между антропо– и лапарометрическими показателями, разработать уравнения регрессии для абдоминальной идентификации роста, веса, возраста, конституциональной принадлежности и времени наступления смерти;

    – выявить частоту встречаемости максимальных и минимальных значений антропо– и лапарометрических показателей, определить критерии для абдоминальной идентификации пола, региона проживания и причины смерти.



    Новизна исследования. Впервые у трупов мужчин и женщин получены сведения о форме и конфигурации живота, передней брюшной стенки, о неодинаковой степени вариабельности их размеров, об их свойствах изменяться в различные сроки постмортального периода. Обладают новизной возрастные и региональные особенности конфигурации поверхности и размеров передней брюшной стенки у трупов людей, проживавших в различных климато–географических условиях. Новыми являются корреляционные взаимоотношения между размерами мягкого остова передней стенки живота и параметрами скелета, о степени сопряженности с различными типами телосложения. На основании анализа полученных данных разработаны методики абдоминальной идентификации пола, возраста, роста, веса, типа телосложения, региона проживания, времени наступления и причины смерти. Данной работой открывается новое направление в судебной медицине – судебно–медицинская абдоминология.

    Теоретическая и практическая значимость. Проведённое исследование позволило получить информацию о форме и конфигурации живота и передней брюшной стенки у трупов мужчин и женщин, их взаимосвязи с антропометрическими показателями в различные сроки после наступления смерти. Полученные данные имеют важное практическое значение и могут быть использованы в танатологии при описании живота и его повреждений, определении пола, роста, веса, конституциональной принадлежности и региона проживания неизвестных, а также причины и давности наступления смерти, идентификации личности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Размеры передней брюшной стенки, формы живота, частота встречаемости их максимальных и минимальных значений у трупов мужчин и женщин обладают половым диморфизмом.

2. Размеры передней брюшной стенки и формы живота у трупов мужчин и женщин, достоверные корреляционные связи между лапаро – и антропометрическими показателями обладают возрастной и конституциональной специфичностью.

3. Размеры передней брюшной стенки, формы живота и частота встречаемости их максимальных и минимальных значений у трупов мужчин обладают региональной специфичностью.

4. Размеры передней брюшной стенки, формы живота, частота встречаемости их максимальных и минимальных значений у трупов мужчин и женщин отличаются в зависимости от постмортального периода и причины смерти.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на итоговой научной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2005), на 12–м международном Российско–Японском конгрессе (Красноярск, 2005), на Всероссийской конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2005), на методологическом семинаре (Красноярск, 2006), на заседании Ученого Совета ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2006), на международной конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы отравлений» (Красноярск, 2007), на П-м международном научном семинаре «Сомато-психический статус современного человека» (Красноярск, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции (Томск, 2008)., на заседаниях Красноярского отделения ВОСМ (Красноярск, 2005-2008).

Публикации. По теме диссертации издано 12 монографий, опубликовано 45 научных работ и 1 патент на изобретение.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, объектов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 315 страницах машинописного текста (основного текста 198 страниц) и включает 108 рисунков и 12 таблиц. Список литературы состоит из 401 отечественных и зарубежных источников.
ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Комплексное антропо- и лапарометрическое обследование тела, живота и передней брюшной стенки 1669 трупов мужчин и женщин юношеского, первого и второго периодов зрелого возраста (17-60 лет) оказалось информативным и позволило изучить постмортальные особенности, раскрыть их значение для судебно-медицинской экспертизы при идентификации неизвестного.

Антропометрическое исследование трупов включало определение типов телосложения по разным конституциональным схемам. По классификации В.Н. Шевкуненко (1935), по В.М. Черноруцкому (1925), по Таннеру (J. Tanner, 1986), по Rees-Eysenck (L. Rees, H.J. Eisenk, 1945). Форма живота и конфигурация передней брюшной стенки изучалась с помощью лапарометрической методики Н.С. Горбунова и М.Н. Мишанина (1999-2005), в основу которой положен способ определения размеров передней брюшной стенки Т.Ф. Лавровой (1979), а также определения формы живота по В.М. Жукову (1972). Лапарометрическая методика включает определение размеров передней брюшной стенки и живота в трех анатомических плоскостях (фронтальной, сагиттальной, горизонтальной) по прямой штангенциркулем, по кривизне поверхности курвиметром и на поверхности основания.

Во фронтальной плоскости из продольных размеров определяли: высоту передней брюшной стенки, высоту верхней и нижней половин, высоту эпи-, мезо- и гипогастральной областей. Ширину передней брюшной стенки измеряли между нижними точками Х ребер, на уровне пупка, на уровне крыльев подвздошных костей, между верхними передними подвздошными остями, между лобковыми бугорками. Степень западения боковых границ эпигастральной области выявляли по разнице между эпигастральным и подгрудинным углами. Западение или выпячивание боковых поверхностей мезогастральной области на уровне пупка и крыльев подвздошных костей определяли с помощью индекса поперечных размеров (IP  98,4 – боковые поверхности западают, индекс IP  101,6 - распластываются).

В сагиттальной плоскости измеряли основание-передние и основание - задние размеры живота. Конфигурацию определяли по отношению передней границы профиля передней брюшной стенки к линии, проведённой между основанием мечевидного отростка и верхним краем лонного сочленения (при положительных - выпячивание, при отрицательных – западение).

В горизонтальной плоскости получали кривые поперечных сегментов путём измерения кривизны передней брюшной стенки универсальным профилометром ( Н.С.Горбунов с соавт., 2004) на уровне Х рёбер, пупка, крыльев подвздошных костей и верхних передних подвздошных остей. Размеры окружности поперечных сечений передней брюшной стенки определяли курвиметром вдоль полученных кривых на всех уровнях. Асимметрию передней брюшной стенки справа и слева от передней срединной линии определяли по значениям полуплощадей поперечных сегментов брюшной стенки на соответствующих уровнях.

Площади фаса и профиля передней брюшной стенки находили расчётным путём. Объём живота рассчитывали, как произведение площади фаса передней брюшной стенки по кривизне поверхности и средней толщины живота. Плотность живота – отношение веса к объёму живота. Кроме этого, рассчитывали величины эпигастрального, гипогастрального (угол схождения паховых связок), и надлонного углов.

Индекс надчревья определяли, как отношение высоты эпигастральной области к её ширине х 100. Мезогастральный индекс – отношение высоты мезогастральной области к её средней ширине х 100. Индекс подчревья – отношение высоты гипогастральной области к её ширине х 100. Вертикальный индекс – отношение высоты передней брюшной стенки (d3) к длине туловища х100. Индекс профиля - отношение основание - передних размеров живота на уровне Х рёбер к уровню верхних передних подвздошных остей х 100. Индекс фаса живота по В.М. Жукову (1971) - отношение ширины передней брюшной стенки по прямой на уровне Х рёбер к ширине уровня верхних передних подвздошных остей х100. С учётом данного индекса определяются три основные формы живота и по три подтипа в каждой крайней форме.

Обследование трупов проводилось в отделении экспертизы трупов (заведующий В.Ф. Моисеев) Красноярского краевого бюро СМЭ (начальник - к.м.н., доц. В.И. Чикун).

Перечисленными методиками обследовано 1669 трупов- европеоидов мужчин и женщин, юношеского, I и II периодов зрелого возраста (17–60 лет). Смерть обследуемых не связана с патологией живота и передней брюшной стенки. Трупы до обследования хранились в одинаковых условиях, в холодильнике при температуре +2оС.

Полученные в ходе исследования данные позволяют разработать новые способы определения пола, возраста, роста, веса, конституциональной принадлежности, давности и причины смерти, которые могут быть использованы криминалистами при сложных экспертизах. Полученные в ходе исследования данные обрабатывались на персональном компьютере типа Pentium IY с использованием программы «Постмортальная лапарометрическая диагностика» для СУБД Ms Access 10.0, пакета анализа Ms Excel 10.0, Statistica for Windows 6.0, Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz.

Каждый (из 139) показатель живота и передней брюшной стенки оценивался на нормальность распределения по тесту Колмагорова -Смирнова. При нормальном распределении ряда данных применяли параметрические, а при ненормальном - непарометрические методы обсчета. В работе использовались методы вариационной статистики. Вычисляли среднее арифметическое значение (М) и его ошибку (m), среднее квадратическое отклонение (σ), коэффициент вариации (ν). Для всех количественных величин применили корреляционный анализ: параметрических данных – по коэффициенту Пирсона, непарометрических – Спирмена. Оценивалась парная зависимость каждого параметра по значению коэффициента корреляции r. При значении коэффициента корреляции r ≥0,7 связь между признаками расценивалась как сильная, при коэффициенте 0,5≤r<0,7 – зависимость средней силы, при 0,3≤r<0,5 – слабая степень корреляции и при значении r<0,3 – связь между признаками отсутствует. Для определения давности наступления смерти выявлялись линейные и полиномиальные уравнения регрессии.

С помощью лапаро -, соматометрического и статистического методов исследования у трупов мужчин и женщин изучены половые, возрастные, конституциональные и региональные особенности размеров и конфигурации передней брюшной стенки и живота, их постмортальная изменчивость, показано значение полученных данных в судебно-медицинской практике при определение пола, возраста, роста, веса, типа телосложения, давности и причины смерти.



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное лапарометрическое исследование 488 трупов мужчин и 455 трупов женщин второго периода зрелого возраста (36-60 и 36-55 лет) выявило существенные половые особенности вариабельности и значений размеров передней брюшной стенки и живота (табл. 1). Большинство (73,3%)
Таблица 1.

Отличительные особенности размеров передней брюшной стенки у трупов мужчин и женщин второго периода зрелого возраста (36-60 лет)

Показатели




Мужчины (n=488)

Женщины (n=455)

M±m

ν

M±m

ν

I. Продольные фасные размеры

(п- по прямой, о- на основании, к- по кривизне), в см

Высота передней брюшной
стенки, (dist. xiphopubicalis)

п

36,89±0,150,001

8,57

35,96±0,150,001

8,59

к

37,52±0,150,001

8,61

35,89±0,150,001

8,67

Расстояние от мечевидного отростка до пупка, (dist. xiphoumbilicalis)

п

19,86±0,110,001

12,34

18,92±0,110,001

12,58

о

19,72±0,110,001

11,97

19,08±0,110,001

12,68

к

19,92±0,110,001

11,85

18,89±0,110,001

12,49

о

17,01±0,090,001

11,82

17,46±0,080,001

10,19

к

17,6±0,090,001

11,42

17,0±0,080,001

10,53

Высота эпигастральной области, (dist. xiphobicostarum)

п

14,81±0,090,001

12,83

14,15±0,090,001

13,86

о

14,73±0,090,001

13,03

14,19±0,090,001

13,89

к

14,88±0,090,001

12,84

14,09±0,090,001

13,84

Высота гипогастральной области, (dist. bispinpubicalis)

п

9,84±0,090,01

21,24

9,29±0,190,01

22,93

о

9,76±0,10,05

21,72

9,21±0,190,05

23,56

II. Поперечные фасные размеры (п- по прямой, к- по кривизне), в см

Ширина передней брюшной стенки:

2-й уровень (dist. bicostarum),
плоскость эпигастральной области

п

25,01±0,130,001

11,23

24,23±0,180,001

15,52

к

29,72±0,220,001

15,78

28,37±0,250,001

18,96

4-й уровень
(dist. bicristarum), плоск. мезог.обл.

попереч. сечения

п

25,21±0,190,001

15,71

26,65±0,240,001

18,42




к

28,05±0,260,001

19,14

30,51±0,340,001

23,01




к

38,11±0,250,01

13,88

39,12±0,270,01

14,42

5-й уровень (dist. bispinarum),
плоскость гипогастральной области

п

24,94±0,110,001

9,3

25,87±0,170,001

14,23

к

28,07±0,180,001

13,61

29,75±0,310,001

19,23

6-й уровень (dist. pubicalis)

п

6,78±0,040,001

11,65

7,02±0,050,001

13,68

к

7,03±0,030,001

10,81

7,26±0,040,001

12,81

III. Профильные размеры, в см (с- стрелка прогиба, пп- показатель прогиба,
оп- основание-передние, оз- основание-задние)


Передне-задние размеры:

1-й уровень

оп

21,83±0,090,001

9,44

21,07±0,10,001

10,25

2-й уровень

оп

21,18±0,120,05

12,0

20,79±0,120,05

12,17

5-й уровень

с

3,53±0,090,01

56,09

3,93±0,110,01

58,83

6-й уровень

оп

18,73±0,090,01

11

19,13±0,110,01

12,65

IV. Площади передней брюшной стенки, в см2

Площадь поперечного сегмента:

2-й уровень,
над плоскостью эпигастр.обл.

левая половина




49,67±1,150,05

50,3

45,6±1,230,05

57,11

правая половина




49,36±1,170,01

51,3

44,8±1,240,01

58,59

общая




99,02±2,30,05

50,37

90,4±2,460,05

57,63

3-й уровень,
над плоскостью мезогастр.обл.

левая половина




47,8±1,20,05

51,86

52,33±1,380,05

54,4

правая половина




47,69±1,15

49,86

50,86±1,34

54,45

общая




95,49±2,340,05

50,45

103,04±2,70,05

54,02

4-й уровень,
над плоскостью мезогастр.обл.

левая половина




40,52±1,110,001

56,89

49,3±1,580,001

66,02

правая половина




40,44±1,130,001

57,92

50,35±1,590,001

65,24

общая




80,95±2,220,001

56,89

99,65±3,150,001

65,22

5-й уровень,
над плоскостью гипогастр.обл.

левая половина




34,12±0,980,001

61,87

43,0±1,430,001

69,36

правая половина




34,86±1,010,001

62,36

42,96±1,430,001

69,54

общая




68,98±1,970,001

61,67

85,95±2,850,001

69,16

Площадь фаса и профиля передней брюшной стенки:

Эпигастральной области

профиля




36,47±0,80,01

47,19

32,6±0,830,01

54,06

на основании




184,35±1,520,001

18,04

171,19±1,770,001

21,95

плоскостная




197,51±1,760,001

19,22

183,89±2,060,001

23,68

по кривизне




221,16±2,140,001

20,93

201,78±2,350,001

24,59

V. Углы, в градусах

Надлонный




104,68±0,520,001

10,99

109,63±0,60,001

11,72

Гипогастральный




86,86±0,550,001

13,87

92,0±0,690,001

15,92

Наклон паховых связок




46,57±0,270,001

12,95

44,0±0,340,001

16,64

VI. Индексы асимметрии поперечных сечений

3-й уровень




101,7±0,790,001

16

97,19±0,870,001

18,14

5-й уровень




105,79±1,440,01

29,24

99,90±1,330,01

27,02

VII. Индексы поперечных размеров

3-й уровень

мезогастр. обл.




102,47±0,50,001

10,47

97,73±0,510,001

10,77

4-й уровень

мезогастр. обл.




100,59±0,750,001

15,41

96,32±0,720,001

15,34

VIII. Индексы живота

Фаса




100,64±0,460,001

10,08

93,94±0,450,001

10,3

Профиля




108,76±0,230,001

4,74

105,31±0,240,001

4,87

Подчревья




39,22±0,370,001

20,81

35,93±0,40,001

23,91

IX. Общие показатели

Объём живота, в л




17,38±0,240,001

20,49

15,44±0,480,001

10,21

Примечание: Мм3,4,5- различия достоверны (при Р<0,05; 0,01; 0,001) в зависимости от пола.
скачать файл


следующая страница >>
Смотрите также:
Судебно-медицинской идентификации
758.86kb.
Дневное отделение (поток бывш. ИпиП)
119.23kb.
Руководство по медицинской дезинсекции. Руководство. Р 5 2487-09
2028.02kb.
Программа судебно-правовой реформы в республике таджикистан на 2011-2013 годы
149.91kb.
Стандарты медицинской помощи Скорая медицинская помощь
100.78kb.
Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи структура, результаты и перспективы применения
840.4kb.
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи
1047.46kb.
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи
905.69kb.
Повышение качества медицинской помощи населению в России, как и в других странах мира, является одной из важнейших задач здравоохранения
44.76kb.
Казахской государственной медицинской академией, Западно-Казахстанской государственной медицинской академией им. М
426.46kb.
Изделий медицинского назначения
362.07kb.
Условия оказания медицинской помощи, установленные территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре на 2013 год
81.39kb.