Профилактический прием азитромицина спасает жизни уязвимых детей, но может привести к развитию устойчивости к антибиотикам
В некоторых из самых отдаленных и бедных регионов мира каждый десятый ребенок умирает, не дожив до пяти лет. Причин много, и с ними трудно бороться: нехватка чистой воды, скудное питание, малярия и ограниченный доступ к медицинской помощи. Но несколько исследований показали, что может помочь удивительно простой шаг: давать детям антибиотик азитромицин два раза в год.
Благодаря защите от множественных инфекций эта стратегия, по-видимому, снижает смертность примерно на 15%, причем больше всего снижается смертность среди детей в возрасте до года. Это потенциально может предотвратить десятки тысяч смертей в год.
Непростой выбор
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) с осторожностью отнеслась к этой стратегии в 2020 году. Но чтобы снизить риск того, что повсеместное внедрение этой стратегии может привести к устойчивости к антибиотикам, ВОЗ рекомендовала лечить только детей в возрасте от месяца до 11 месяцев и только в регионах с особенно высоким уровнем детской смертности. Однако новое исследование подтвердило более ранние предположения о том, что такая тактика, рассчитанная только на детей, не работает.
Исследование, опубликованное в The New England Journal of Medicine, является последним в серии клинических испытаний, которые побудили ВОЗ пересмотреть свои рекомендации. В новой версии, которая заработает в следующем году, должен быть найден баланс «между доступностью антибиотиков и сохранением их эффективности».
Новое исследование подливает масла в огонь давней дискуссии о массовом применении лекарств с использованием азитромицина. С одной стороны, есть те, кто хочет использовать любую возможность, чтобы спасти жизни самых уязвимых детей в мире. Другая сторона опасается, что устойчивость, вызванная повсеместным использованием антибиотиков, может через несколько лет затронуть те же сообщества и даже тех же детей.
«Очень сложно сказать, что устойчивость к противомикробным препаратам хуже, чем детская смертность», — говорит Ирука Океке (Iruka Okeke), микробиолог, изучающая устойчивость к антибиотикам в Университете Ибадана. — Но если они будут широко применяться, «боюсь, мы сидим на бомбе замедленного действия».
Это моральная дилемма, считает Кевин Ауттерсон (Kevin Outterson), эксперт по экономике устойчивости к лекарствам из Бостонского университета: «Есть и те, кто говорит: „Сейчас спасаются жизни. Дети умирают. Почему мы медлим?“
Результаты исследований
Несколько стран Западной Африки продвигаются в этом направлении. Нигерия, Мали и Нигер запустили крупномасштабные программы, в рамках которых в этом году планируется охватить лечением около 17 миллионов детей. Ранее в этом месяце Буркина-Фасо объявила, что в 2026 году запустит общенациональную программу.
Азитромицин воздействует на целый ряд бактерий и обычно используется для лечения ушных инфекций, острого фарингита, пневмонии и кишечных инфекций. Безопасный и недорогой препарат уже используется в рамках периодических кампаний по борьбе с трахомой — потенциально приводящей к слепоте глазной инфекцией. Они помогли искоренить трахому в десятках стран.
В 2009 году исследователи заметили, что в некоторых районах Эфиопии общая детская смертность была почти на 50% ниже, чем в районах, где не работала программа.
В связи с этим возник вопрос о том, может ли азитромицин защищать детей в более широком смысле. Исследование с участием почти 200 000 детей в Малави, Танзании и Нигере, проведенное в период с 2014 по 2017 год и известное под аббревиатурой MORDOR, показало, что в сообществах, где все дети в возрасте от месяца до 59 месяцев — около 5 лет — получали две дозы азитромицина в год, детская смертность была на 13,5% ниже, чем в контрольных сообществах.
Сильнее всего эффект проявился в Нигере, где детская смертность изначально была самой высокой. Эти данные побудили ВОЗ рекомендовать эту стратегию, но только для младенцев.
Исследование, опубликованное на этой неделе, в котором приняли участие почти 150 000 малийских младенцев в возрасте от 1 до 11 месяцев, «было направлено на проверку рекомендаций», — говорит Лаура Адубра (Laura Adubra), исследовательница в области глобального здравоохранения из Университета Тампере, которая участвовала в его проведении.
В 254 деревнях команда давала младенцам азитромицин раз в три месяца. Младенцев из 511 других деревень лечили дважды в год, а дети из 386 деревень получали плацебо раз в три месяца. Через 2 года статистически значимых различий между тремя группами не наблюдалось. Одной из причин может быть то, что общая детская смертность в контрольных деревнях составляла всего около 36 смертей на 1000 рождений, что примерно вдвое меньше ожидаемого показателя.
Тем не менее, по словам Томаса Литмана (Thomas Lietman), офтальмолога и эпидемиолога из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, который руководил исследованием MORDOR, это исследование «возможно, является лучшим и наиболее достоверным» для проверки эффективности лечения только младенцев.
Новые данные согласуются с результатами исследования, проведенного в Нигере в прошлом году, которое также не выявило значительного эффекта при лечении только младенцев, но подтвердило выводы MORDOR о существенной пользе лечения, продолжающегося до пятилетнего возраста. Согласно этим данным, все недавно запущенные программы в Западной Африке ориентированы на детей в возрасте от 1 месяца до 5 лет.
Тот факт, что лечение только младенцев не дало результатов, говорит о том, что антибиотик не только лечит активные инфекции у детей, но и снижает риск заражения, поскольку количество случаев заражения в их окружении уменьшается. Помимо борьбы с бактериальными заболеваниями, препарат также препятствует размножению малярийного плазмодия.
Устойчивости к антибиотикам неизбежна
Исследования устойчивости к антибиотикам неизменно показывают ее рост после применения противомикробных препаратов. В июне ученые опубликовали результаты анализа Streptococcus pneumoniae у детей в деревнях, участвовавших в исследовании MORDOR, включая поиск специфических генов устойчивости.
Они обнаружили, что через 3,5 года после окончания исследования устойчивость к антибиотикам возросла во всем регионе и, по-видимому, распространилась из сообществ, получавших лечение, в сообщества, получавшие плацебо. Некоторые из генов устойчивости, которые наблюдала команда, обеспечивают устойчивость к нескольким антибиотикам, включая пенициллин.
По словам Литмана, эти результаты могут быть не такими тревожными, как кажется. Он отмечает, что после исследования MORDOR была проведена массовая кампания по лечению трахомы, что может объяснить наличие генов резистентности в контрольных сообществах.
«Резистентность всегда вызывает беспокойство», — добавляет Литман, но зачастую она обратима: исследования показали, что после прекращения массовой кампании по лечению трахомы уровень резистентности часто снижается.
Решать нужно саму проблему
Микробиолог Ирука Океке больше обеспокоена. Азитромицин — важный резервный препарат для лечения брюшного тифа, число случаев которого в Западной Африке растет, отмечает она, а альтернативные препараты дороже и часто недоступны: «Если вы лишитесь противомикробного препарата в США или Западной Европе, вы потеряете что-то ценное. Но если вы лишитесь противомикробного препарата там, где выбор так ограничен, последствия будут гораздо серьезнее».
Исследователь считает, что нужно сосредоточиться на улучшении здоровья африканских детей другими способами.
«Дети умирают не потому, что им не дают азитромицин. Они умирают, потому что им не хватает других вещей — еды, чистой воды, базовой медицинской помощи, вакцин», — говорит Океке. По ее словам, когда страны прибегают к массовому введению лекарств, «это может быть признаком того, что они сдаются».
О том, как был создан первый отечественный антибиотик, читайте в тексте.